실손의료비보험(의료실비보험)이 뭐길래?

실손의료비보험(의료실비보험)이 뭐길래?

<월간INSURANCE 2009년 10월호>

최근 몇 개월간 보험에 가입하고자 문의를 하는 사람들이 부쩍 늘었다. 그것도 다른 상품이 아니라 병원치료비를 실비로 보장하는 실손의료비보험과 어린이 의료비보험이 대세를 이루었다. 이것은 실손의료비보험(또는 의료실비보험)의 내용이 축소될 것이라고 발표되면서 시작된 것으로 그 영향이 생각보다 크게 나타났다.

손해보험사의 한 두 회사는 특정월의 판매량이 생명보험사보다도 많은 상황이 나타나기도 했는데, 이것은 실비를 보장하는 상품의 취급은 손해보험사와 생명보험사 모두 하고 있으나, 그 판매량에 있어서는 손해보험사가 월등히 많았기 때문이다.

이처럼 급격한 판매량의 증가로 불완전 판매 등의 가능성이 높아지면서 금감원 등 감독기관의 감사도 보다 강화되었다.

● 왜 실손의료비보험의 축소가 이슈가 되는가?

이처럼 실손의료비보험이 이슈가 되면서 전체 보험사의 순위까지 뒤바꿀 만큼 커다란 영향을 끼쳤는데, 왜 이런 현상이 나타나고 있을까?

그 동안 보험상품과 관련해서 암보장 축소, 보험료 인상 등 많은 이슈가 있었다. 그 때마다 이슈가 되는 상품에 가입을 하려고 하는 사람들이 많이 있었던 것이 사실이다. 변경 전 가입이 변경 후 보다 가입하는 사람에게는 절대적으로 유리한 것이 사실이기 때문이다.

실손의료비보험의 축소 또한 그 연장선에서 판단할 수 있다. 똑 같은 병원비가 발생하였을 경우 내가 받을 수 있는 금액이 축소가 되는데, 그 만큼 보험료도 줄어들기는 하지만 보장받는 금액의 축소가 더 크게 보이는 것이 사실이다. 그래서 변경 전 가입에 대한 문의가 많은 것은 당연해 보인다.

예전에 많이 진행되었던 암보장 축소 등과 비교해 보면 실손의료비보험의 축소가 더 크게 영향을 나타낸 것은 실손의료비보험에서 보장하는 병원치료비의 실비보장이 암보험 등에 보다 보험금 혜택을 받을 수 있는 가능성이 현실적으로 높기 때문이다.

● 왜 손해보험사에 더 큰 영향을 미쳤는가?

실손의료비보험은 손해보험사와 생명보험사 모두 판매를 하고 있는데, 손해보험사의 판매량이 훨씬 더 많았다. 그 이유는 실손의료비의 내용이 표준화 되기 이전 즉, 손해보험사의 입장에서 보장내용이 축소되기 전의 내용에서는 생명보험사보다 손해보험사의 상품내용과 보험료가 모두 유리했기 때문이다.

손해보험사에서는 본인부담금의 100%를 보장하고 있었고, 생명보험사의 경우에는 80%만 보장하고 있었기 때문이고, 또한 손해보험사의 경우 의료비를 전문으로 하는 의료실비보험을 전용으로 판매하여 종신보험이나 변액보험 등에 특약으로 운용하였던 생명보험사에 비해 마케팅이 쉬운 면도 있었기 때문이다.

● 실손의료비 어떻게 변경되었나?

실손의료가 손해보험사와 생명보험사가 각각 일부 다른 내용으로 판매되던 것을 동일한 내용으로 표준화 하여 10월부터 시행하고 있다.

손해보험사의 내용을 기준으로 변경된 내용을 확인해 보면,

- 입원의료비

입원의료비의 경우 보상한도액은 입원의 경우 최고 1억원 에서 5,000만원으로 줄었고, 보상률은 100%에서 90%로 축소되었으며, 한방의 경우 급여부분에 대한 본인부담만 보상되며, 치과의 경우 상해는 보상을 하고, 질병에 대해서는 보상하지 않았던 것이 한방과 같이 질병 상해 구분 없이 급여 부분에 대한 본인부담분만 보상을 한다. 또한 해외진료의 경우 국민건강보험이 적용되지 않아 40%만을 보상하였으나 변경 후에는 전혀 보상이 되지 않는다.

- 통원의료비

통원의료비의 경우 일반 외래와 약제비가 분리되며, 보상한도는 합해서 최고 30만원으로 운영되고, 변경 전 5천원 내지 1만원으로 되어 있는 자기부담금은 병원의 규모에 따라 1만원에서 2만원까지로 늘어나며, 약제비는 8천원을 처방전단 공제하게 된다.

또한 한방치료의 경우 통원은 보상되지 않았으나 급여의 본인부담금에 대해서는 보상이 되며, 치과의 경우에는 입원과 동일하게 상해만 되던 것이 질병까지 확대되면서 급여의 본인부담금만 보상이 되게 된다. 해외진료는 입원과 동일하게 40% 보상하던 것이 보상에서 제외되게 된다.

- 주요질병의 보상범위

보상되는 질병의 범위도 조금 변경되었는데, 치질 등의 항문관련질환, 성병, 치과질환 등의 질병이 추가 보상이 되며, 흔히 AIDS 등으로 불리는 인체면역결핍바이러스 등은 보상에서 제외된다.

● 실손의료비 변경 후 유리? 불리?

실손의료비가 표준화되어 변경되면서 일부 보상률이 줄어들어 보험료도 약 10% 정도 줄었고, 일부 질병의 보상범위가 많아지면서 오히려 유리해 진 측면이 없지 않다.

그러나 전체적인 측면에서 보상한도가 축소되었고, 보상률도 손해보험사 기준에서 보면 줄어들어 보장 혜택이 많이 축소되었다. 특히 통원의 경우 가입자가 부담하는 자기부담금이 크게 늘어나면서 변경 전 5천원 정도 였던 것이 최고 2만원 8천원으로 늘어난다. 건보공단의 자료의 의하면 현재 통원의료비 발생건수의 88.4%가 건강 본인부담금 3만원 이하라고 한다. 3만원 이하의 80% 정도는 혜택을 받다가 변경되면서 혜택을 아예 받지 못하게 될 수도 있다.

이미 실손의료비의 내용은 변경이 끝나서 이전과 비교하는 것이 큰 의미가 없을 수 있으나, 실손의료비는 워낙 뜨거운 감자(?)로 변수가 많아서 향후에도 많은 변화가 예상된다.

가입에 대한 필요성을 느껴 이미 가입을 했다면 상관이 없으나 그렇지 않다면 현재 상황에서 최선의 판단을 할 필요가 있을 것이다. 그러기 위해서는 이런 변경의 흐름의 파악도 중요 요인이 되지 않을까 싶다.